Нервная анорексия

Нервная анорексия

(лат. anorexia nervosa) — расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом

Распространенность

Общая распространенность нервной анорексии составляла 1,2 и 0,29% соответственно среди женщин и среди мужчин.Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы.

Факторы риска

1. Генетические факторы.Анализ сцепления генов в пределах генома не обнаружил локусы для широкой диагностической категории нервной анорексии, однако анализ родословных как минимум одной пары родственников с ограничительным типом нервной анорексии определил сцепление с хромосомой 1р34 (Grice et al, 2002). Стремление к худобе и навязчивость наиболее тесно связаны с нервной анорексией, обусловливая новые генетические локусы на хромосомах 1 для смешанного показателя и 13 для стремления к худобе (Devlin et al, 2002). Исследования по изучению связей сфокусированы на изучении генов, имеющих отношение к специфическим нейрохимическим факторам пищевого поведения. Одним из таких кандидатов является НТR2A-ген серотонинового рецептора 5-НТ2А. Ген мозгового нейротрофического фактора (BDNF) также задействован как ген восприимчивости к нервной анорексии. Этот белок участвует в регулировании пищевого поведения на уровне гипоталамуса, в том числе и в регулировании уровня серотонина, снижение которого вызывает депрессию. Генетическая уязвимость, вероятно, заключается в предрасположенности к определенному типу личности, к психическому расстройству (расстройство или тревожное расстройство) или к дисфункции нейромедиаторных систем. Следовательно, генетическая предрасположенность и уязвимость могут проявиться в неблагоприятных условиях, например при неправильной диете или после эмоционального стресса.

2. Биологические факторы- избыточная масса тела и раннее наступление первой менструации. Кроме того, причина заболевания может крыться в дисфункции регулирующих пищевое поведение нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин, норадреналин. Исследования наглядно продемонстрировали дисфункцию всех трех указанных выше медиаторов у пациентов с расстройствами пищевого поведения.

3. Семейные факторы- больше шансов возникновения расстройства пищевого поведения у тех, кто имеет родственников или близких, страдающих нервной анорексией, нервной булимией или ожирением. При наличии члена семьи или родственника, страдающего депрессией,злоупотреблением алкоголем или наркотиками или зависимостью от них, также повышается риск возникновения расстройства.

4. Личностные факторыК психологическим факторам риска относятся перфекционистски-обсессивный тип личности, особенно для ограничительного типа нервной анорексии. Низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям являются факторами риска развития нервной анорексии.

5. Культуральные факторы. К ним относятся-проживание в индустриально развитой стране, акцент на худобе как главном признаке красоты. Стрессовые события, такие как смерть близкого родственника или друга, сексуальное или физическое насилие, также могут быть факторами риска развития расстройства пищевого поведения.

6. Антропологические факторы. С точки зрения доктора медицинских наук, психофизиолога Вадима Ротенберга, нервная анорексия связана с поисковой активностью человека:

Главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все кто хочет заставить их нормально есть. В этой борьбе проявляется поисковая активность, и процесс при этом, как обычно, важнее результата. Беспомощность — это отказ от поиска, капитуляция, и капитуляция перед вызовом, который во всех важных для них сферах бросает им жизнь, делает для них особенно значимой ту сферу, в которой они не капитулируют и остаются активными. Анорексия — это процесс повседневного преодоления, борьбы, своеобразного поискового поведения, и именно этим ценна больным. Эта продолжающаяся отчаянная борьба способствует восстановлению самооценки, сниженной предшествующими капитуляциями. Страх вернуться к нормальному приему пищи — это не страх утраты контроля, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана.

— Вадим Ротенберг, Образ "Я" и поведение, глава «Анорексия: неправильно ориентированный поиск»

Диагностические указания

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая "полнит", и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Стадии заболевания

1. Дисморфоманический -преобладают мысли о собственой неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.

2. Аноректический - возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, " чтобы похудеть еще больше". Из-за активного распада тканей подавляется аппетит.

3. Кахектический - период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5-2 года. В этот период больные теряют 20-50% своей массы. Данный этап как правило не обратим. Дистрофические изменения приводят к недостаточности всех систем и органов и смерти.

Лечение нервной анорексии

В лечении нервной анорексии ключевыми элементами являются улучшение соматического состояния, поведенческая, когнитивная и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела.

Поведенческая психотерапия эффективна в увеличении массы тела . Когнитивная психотерапия направлена на исправление искаженных когнитивных образований в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности.Одним из элементов когнитивной терапии является когнитивное реструктурирование. При этом подходе пациенты должны найти специфические негативные мысли, составить перечень доказательств в пользу этих мыслей и перечень доказательств, опровергающих эти мысли, сделать обоснованный вывод и использовать его для управления собственным поведением. Другой элемент когнитивной терапии — решение проблем. При этой процедуре пациент идентифицирует специфическую проблему, разрабатывает разные решения, рассматривает вероятную эффективность и осуществимость каждого решения проблемы, выбирает наилучшее, определяет этапы реализации этого решения, осуществляет его и затем оценивает весь процесс решения проблемы исходя из результата. Еще одним существенным элементом когнитивной терапии является мониторинг: пациент должен делать ежедневные записи в отношении приема пищи, включая тип съеденных продуктов, время приема пищи и описание окружающей обстановки, в которой принималась пища.

Семейная психотерапия особенно эффективна у детей младше 18 лет. Направлена на коррекцию нарушения отношения в семье, приводящую к развитию заболевания у ребенка.

Фармакотерапия- Фармакотерапия при нервной анорексии используется ограниченно. Ципрогептадин (cyproheptadine) способствует прибавлению массы тела при ограничительном типе нервной анорексии и действует как антидепрессант. Хлорпромазин (chlorpromazine) или оланзапин (olanzapine) могут ослаблять выраженное обсессивное, компульсивное или возбужденное поведение, кроме того, побочным эффектом этих препаратов является прибавка массы тела. Флуоксетин (fluoxetine) может снижать частоту рецидивов расстройства пищевого поведения у пациентов, восстановивших нормальный вес. Флуоксетин может предотвратить рецидив у пациентов, которые достигли, по меньшей мере, 85% нормального веса. Атипичные нейролептики эффективно снижают высокий уровень тревоги и способствуют увеличению массы тела.

В программах алиментарной реабилитации обычно используют эмоциональную заботу и поддержку, а также разнообразные техники поведенческой психотерапии, которые предусматривают сочетание подкрепляющих стимулов, объединяющих физические упражнения, постельный режим, кроме того, отдается приоритет целевой массе тела, желательным формам поведения и информативной обратной связи.

Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая.Существует несколько схем наращивания питания, облюдение которых гарантирует отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде отеков, нарушение минерального обмена, поражение органов пищеварения.

Исход болезни

1. Выздоровление.

2. Рецидивирующее ( возобновляющееся) течение.

3. Смерть в результате необратимых изменений внутренних органов.

Литература.

1.МКБ-10 ( международная классификация болезней.

2.Cynthia M. Bulik, PhD; Patrick F. Sullivan, MD, FRANZCP; Federica Tozzi, MD; Helena Furberg, PhD; Paul Lichtenstein, PhD; Nancy L. Pedersen, PhD Prevalence, Heritability, and Prospective Risk Factors for Anorexia Nervosa. Archives of General Psychiatry 2006; 63: 305–312

3. Р. Тёлле. Психиатрия с элементами психотерапии. Минск. "Высшэйшая школа" 1999г.

4.М В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко. Психиатрия. Москва, Медицина, 1995г.

5.Клиническая психиатрия. под ред. Дмитриевой Т.Б. Москва. ГЭОТАР Медицина.1998г.

6.Справочник по психиатрии. под ред. Снежневского А.В. Москва. Медицина. 1985г.

7. Е.Г. Филатова, А.М. Вейн. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиатрия и психофармакология. №1. 2000г.